Tribunal Decide que Planos de Saúde Devem Cobrir Medicamentos Registrados na Anvisa, Mesmo Off-Label
O STJ determinou por unanimidade que uma empresa de planos de saúde deve cobrir o custo de medicamentos registrados na Anvisa, mesmo que tenham sido prescritos pelo médico para uso off-label, ou seja, fora das diretrizes da bula.
De acordo com a decisão do tribunal, se o medicamento estiver registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), como foi o caso em questão, a recusa da empresa de planos de saúde é considerada abusiva, mesmo que o médico tenha recomendado o uso off-label ou para fins experimentais.
No caso em questão, uma beneficiária do plano de saúde entrou com uma ação contra a empresa para obter o financiamento do medicamento antineoplásico Rituximabe, que foi administrado durante sua hospitalização para tratar complicações decorrentes de uma doença autoimune.
A empresa de planos de saúde argumentou que o medicamento não estava incluído na lista de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, portanto, não era elegível para cobertura. Além disso, alegou que o uso off-label não estava previsto no contrato.
No entanto, as instâncias inferiores decidiram que o uso off-label não impede a cobertura, mesmo que o tratamento seja experimental.
O ministro Raul Araújo, relator do recurso da empresa no STJ, destacou que o tribunal já estabeleceu critérios sobre a obrigatoriedade de cobertura com base na lista da ANS, permitindo a cobertura em certas condições quando não há substituto terapêutico disponível.
Após aquele julgamento, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para permitir a cobertura de tratamentos não contemplados na lista da ANS, definindo-a como uma referência básica para os planos. Nesse contexto, tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde permitem a cobertura excepcional de procedimentos ou medicamentos não listados pela ANS, desde que baseados em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser avaliada caso a caso. Portanto, o ministro Raul Araújo negou o recurso da empresa de planos de saúde.


